I visceri addominali-pelvici possono dare origine a 2 tipi distinti di dolore : dolore viscerale profondo mal localizzabile che si accompagna a notevoli fenomeni neuro-vegetativi (nausea, vomito, variazione pressione arteriosa ecc..), dolore viscerale superficiale è un dolore avvertito a livello del dermatomero (sede di innervazione del nervo sulla cute) corrispondente a livello addominale o lombare; spesso si presenta con cute impastata, dolente, iperestesica al tatto e al pizzicamento (manovra del palpeè roulè P.R.). Questo fenomeno riflesso del dolore viscerale è rappresentato dal fatto che organi, muscolatura, cute, scheletro e sistema gangliare vegetativo sono connessi tra loro, così da permettere ad una patologia d’organo di manifestarsi in precise localizzazioni dermatomiche. La foto evidenzia le proiezione toraco- addominale dell’apparato sensitivo dei visceri (mappa Jarricot).
La teoria di Jarricot formula che una modificazione funzionale d’organo, pur non scatenando a volte stimoli algici coscienti può modificare lo stato biochimico dell’area di proiezione del viscere in sede cutanea (area impastata e dolore alla manovra del P.R.). L’accurata anamnesi e l’esame obiettivo clinico del medico permette in primo luogo di distinguere una lombalgia di origine rachidea o meccanica dalle lombalgie di origine extra-rachidea o riflesse. Gli esami strumentali devono essere prescritti con un ragionamento clinico, dopo aver visitato il paziente. Attualmente la moda ha preso talmente campo che è addirittura il paziente che chiede autonomamente la TAC o la RMN al primo episodio lombalgico. Una normale radiografia rimane l’approccio più comune alla colonna lombare. La valutazione radiologica TAC o RMN non devono essere utilizzate come mezzo esclusivo per la diagnosi, ma devono essere integrate con la clinica. Se l’anamnesi e l’esame clinico rilevano dei dubbi è necessario un approfondimento con ecografia addominale-pelvica, test ematochimici reumatologici, marker tumorali, indici di flogosi ecc.. Il termine “lombalgia” non è una diagnosi.
Le attuali conoscenze fisiopatologiche e cliniche non giustificano la diagnosi generica di lombalgia. Le lombalgie riflesse vanno sempre sospettate quando l’esame anamnestico e clinico evidenzia dei dubbi. Il dolore riferito dai visceri non è aggravato dai movimenti, ne alleviato dal riposo a letto.
Le lombalgie riflesse di origine vascolare rappresentano il 10% degli ipertesi al di sopra dei 65-70 anni. Gli aneurismi aortico -addominale renale sono il 95%. L’aneurisma è una dilatazione della parete arteriosa che può aumentare progressivamente anche senza alcuna manifestazione dolorosa in seguito ad ipertensione. Quando questa dilatazione aumenta di diametro, può comprimere strutture sensibili e diventare sintomatica (es compressione di un nervo). La visita medica può evidenziare una lombalgia atipica, una inguino-algia, una cruralgia (dolore anteriore coscia) non di origine meccanica, una asimmetria dei polsi periferici degli arti inferiori. La palpazione può rilevare una asintomatica massa pulsante (aneurisma aortico).L’ecografia addominale è l’esame più semplice per evidenziare l’aneurisma.
Lombalgie riflesse di origine ginecologica : dovute a neoformazione degli annessi e/0 utero, endometriosi. L’endometriosi addominale è causata dalla presenza di endometrio uterino sulla superficie esterna dell’intestino (l’endometrio è il tessuto che riveste internamente l’utero). La sua localizzazione esterna all’utero può determinare diversi disturbi che si verificano una volta al mese in relazione al ciclo mestruale (dolore pelvico, dolore durante e dopo i rapporti sessuali, dolori nella regione lombare o lungo un arto inferiore. La diagnosi è difficile ma bisogna sospettarla soprattutto quando il dolore è ciclico in rapporto alle mestruazioni e si presenta nelle giovani donne.
Lombalgie riflesse di origine genito-urinarie : prostatite si può presentare come pesantezza dolorosa del perineo, a volte con trafittura bruciante e senso di corpo estraneo nell’ano. Altre volte il dolore è in sede sovrapubica, in sede glutea o alla base della colonna lombo-sacrale, ipersensibilità all’interno di una o di entrambe le cosce con irradiazione al perineo. Il dolore di origine renale localizzato in sede lombare può essere di tipo sordo, gravativo o può essere un dolore acuto, con attacchi di colica e si accompagna con ematuria nella calcolosi renale. I tumori maligni renali, oltre ad un dolore sordo in sede lombare, possono manifestarsi anche loro con ematuria (sangue nelle urine) : un’ecografia può rilevare una massa solida.
Lombalgia maligna da metastasi vertebrali. I tumori che metastatizzano alla colonna sono i tumori della prostata, della mammella, del polmone, della tiroide e del rene. Il tumore primitivo più frequente è il mieloma multiplo. La frequenza delle metastasi vertebrali anche a distanza di molti anni dalla rimozione del tumore primario, è relativamente alta. Le caratteristiche cliniche delle lombalgie maligne da metastasi sono: età superiore ai 50 anni, anamnesi positiva di un precedente tumore operato anni prima, esame clinico con assenza di segni meccanici, dolori atipici che non seguono la semeiotica clinica meccanicistica lombare. Il dolore può essere graduale, continuo, notturno, di intensità crescente; a volte si manifesta in maniera acuta quando si rileva con una frattura patologica, dovuta a metastasi tumorale. Spesso è presente febbricola, VES aumentata con positività di altri marker tumorali. La rx del rachide lombosacrale e del bacino possono evidenziare immagini di osteolisi(aree trasparenti nelle vertebre o nel bacino (metastasi), i corpi vertebrali possono essere anche completamente schiacciati). La TAC e la RMN forniscono immagini dettagliate delle distruzioni ossee e della massa tumorale.
Osteite condensante dell’ileo Si riscontra maggiormente nelle rx del bacino di donne che hanno partorito ma non solo di queste. La causa è dovuta a “stress meccanico” delle articolazioni sacro-iliache, si manifesta con dolore lombo sacrale lateralizzato a dx o a sin.. Il dolore è sordo, continuo, si presenta nella gravidanza , ma soprattutto persiste e aumenta dopo il parto. La Rx evidenzia sclerosi ossea all’articolazione sacro-iliaca che è dolorabile alla pressione e alla percussione. La terapia consiste nel mettere una fascia lombare, riduzione del peso, terapia fisica e paracetamolo.
Coccigodinia il dolore è localizzato al coccige con irradiazioni laterali alle natiche al sacro e a volte in avanti verso al pube. Colpisce in prevalenza le donne, il dolore si manifesta a volte in forma acuta, lanciante, gravativo con senso di peso al retto. Il dolore nei casi tipici si accentua da seduto, nella defecazione e tende a ridursi nella posizione eretta e nel cammino. La causa è quasi sempre dovuta ad una caduta sul sedere, altri casi da un dislocamento coccigeo da parto. Una piccola percentuale di casi è dovuta a dolore riferito alla regione coccigea da malattie viscerali. Sono stati descritti tumori del retto, ascessi della fossa ischiorettale, endometriosi e altre patologie ginecologiche oltre a tumori della parte terminale del rachide. Quando la coccigodinia è di origine traumatica l’andamento è decrescente ed evolve verso la guarigione nel giro di qualche mese. Utile in questo caso utilizzare un cuscino a ciambella per lo scarico del coccige. Nei casi non traumatici, oltre alla rx che va sempre effettuata, è necessario una visita ginecologica, visita chirurgica proctologica, ecografia addominale pelvica ed eventuale RMN.
Infezioni nelle diagnosi differenziali di dolori alla regione lombare bisogna tener presente la possibilità di una infezione acuta o cronica.
Le infezioni acute sono ematogene (sangue) e provengono da una sede primaria localizzata in un’altra sede dell’organismo. Nei paz. più giovani, il tratto respiratorio rappresenta la porta e gli stafilococchi sono i microorganismi patogeni più comuni. Nei paz. più anziani l’infezione proviene dal tratto genito-urinario, specialmente se vi sono state procedure chirurgiche urologiche. Nei paz. di tutte le età che subiscono un’intervento, le infezioni post operatorie possono provocare la formazione di ascessi localizzati o una infezione assai grave (soprattutto nei paz.immuno-depressi). A volte vi può essere una infezione locale discale con dolori intensi che si sviluppa nell’arco di qualche settimana dopo un intervento che interessa il rachide lombare; in questi casi vi possono non esserci segni sistemici locali di infezione ma solo una lombalgia acuta o gravativa, la temperatura corporea può essere normale, la VES, la PCR però sono solitamente alte.
Le infezioni croniche sono espresse dall’osteomielite piogena cronica, dalla brucella o dal micobatterio. l’infezione sia acuta che cronica inizia nel corpo vertebrale (osso spugnoso) il quale può collassare. L’infezione progredendo distrugge la corticale ossea, il disco intervertebrale e le vertebre adiacenti. Può a volte comprimere il midollo spinale e provocare sintomi neurologici (paresi monolaterale o paraparesi). Clinicamente il paz. oltre al dolore alla schiena, presenta stanchezza , febbricola, malessere generale, inappetenza e una scoliosi antalgica.
Cassi dr Mario
Bibliografia
Le dermalgie riflesse anteriori addominali : semeiotica manuale e strumentale ecografica – Cassi, Binda
Medicina Manuale – Robert Maigne
Patologia dolorosa muscolo-scheletrica – Andreotti, Taddei
Clinical Symposia Ciba-Geigy